טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן לא
א. מדדתי חום לילדי/ילדתי, ונמצא כי חום גופו/ה מתחת ל-38 מעלות צלזיוס .
ב. ילדי/ילדתי לא משתעל ואין לו קשיים בנשימה למעט שיעול או קושי בנשימה הנובע ממצב כרוני כגון אסטמה או אלרגיה אחרת
ג. למיטב ידיעתי ילדי/ילדתי לא היה במגע קרוב עם חולה קורונה בשבועיים האחרונים.
